Wundversorgung

Im engeren Sinn geht es bei dem Begriff Wundversorgung um die Wundauflagen bzw. Wundverbände, die eine Heilung beschleunigen sollen. Im weiteren Sinn umfasst der Begriff aber die gesamte Therapie chronischer Wunden. Damit eine Heilung gelingen kann, müssen Ärzte und Therapeuten folgende elementare Grundsätze beachten:

1. Kausaltherapie: Die Ursache der Wundheilungsstörung muss gefunden und behoben werden, um die Heilung der Wunde grundsätzlich zu ermöglichen. Um dieses zu ermöglichen Bedarf es zunächst einer umfassenden Diagnostik. Die Kausaltherapie wird daher auch als ursächliche Therapie bezeichnet.
2. Lokaltherapie: Parallel zur Kausaltherapie wird die Wunde im Rahmen einer phasengerechten Wundversorgung behandelt. Zur Lokaltherapie zählt daneben auch die sogenannte systemische Therapie. Berücksichtigt werden dabei alle Faktoren, welche die Wundheilung stören bzw. fördern können. Hierzu zählen vor allem Arzneimittel, Alter, Schmerzempfinden, psychische Verfassung und Mobilität.

Ob akut oder chronisch: Der Heilungsprozess einer Wunde verläuft grundsätzlich in drei Phasen, die zeitlich ineinander übergehen. Eine akute Wunde heilt im Normalfall recht schnell. Bei chronischen Wunden kommt es dagegen immer wieder zu Störungen in der Wundheilung. Das liegt zum einen daran, dass bestimmte Grunderkrankungen die Heilung behindern. Zum anderen ist die Oberfläche bei chronischen Wunden viel größer. Die Heilung zieht sich dann über Wochen und Monate hin. Manche chronischen Wunden heilen auch gar nicht mehr.

Die folgenden Wundphasen werden unterschieden:

1) Reinigungs- oder Entzündungsphase (Exsudation)

Schon kurz nach einer Verletzung setzt der Körper die Blutgerinnung in Gang. Die verletzten Blutgefäße ziehen sich zusammen, um die Blutung zu stoppen. Geschädigte Gefäßwände werden abgedichtet. Bestimmte Botenstoffe wie zum Beispiel Histamin lösen eine Entzündungsreaktion aus. Die verletzte Stelle erwärmt sich und verfärbt sich rötlich. Das hat zur Folge, dass die Wände der feinsten Blutgefäße, der Kapillaren, durchlässig werden. So kann viel Blutplasma aus der Wunde fließen.

Mit diesem Wundsekret versucht unser Körper die Wunde zu reinigen (Exsudation). Es werden Bakterien, Zelltrümmer und sonstige Fremdkörper aus der Wunde geschwemmt, um eine Infektion zu verhindern. Die Exsudationsphase dauert bei akuten Wunden ca. 4 Tage. Bei chronischen Wunden stagniert die Heilung jedoch, sodass die Exsudationsphase in diesem Fall zeitlich weit ausgedehnt sein kann.

2) Reparaturphase (Granulation)

In der Granulationsphase baut der Körper neues Gewebe auf. An den Wundrändern sprießen Kapillaren und Bindegewebszellen, die in die Wunde hineinwachsen. Das Zellengeflecht ist an der Oberfläche tiefrot und feucht glänzend. Wegen der vielen Kapillaren sieht es ein wenig körnig aus und wird daher als Granulationsgewebe bezeichnet (lat. granulum = Körnchen).

Das Bindegewebe hat aber noch eine andere Fähigkeit. Es stellt Vorstufen von Kollagen her. Diese Eiweißfasern lassen die Wunde schrumpfen, indem die Wundränder zueinander gezogen werden.

3) Wiederaufbauphase (Epithelisierung)

Diese Phase der Regeneration kann selbst bei akuten Wunden bis zu 21 Tage dauern. Bei chronischen Wunden kann sich diese Phase aber sogar auf Monate bis Jahre ausdehnen. Im Prinzip wandelt der Körper in der Epithelisierungsphase das Granulationsgewebe in Narbengewebe um. Die Kollagenfasern vernetzen sich immer mehr und bilden ein stabiles Gerüst. Zu Anfang ist die Narbe rot und gut durchblutet. Erst allmählich verschwinden die Blutgefäße wieder.

Von den Wundrändern aus bedecken dann Epithelzellen (Zellen der äußeren Hautschicht) die Wundoberfläche, bis sie vollständig geschlossen ist (Epithelisierung). Je nach Schwere der Wunde bleiben oft Narben zurück. Das liegt auch daran, dass nur die oberen Hautschichten regenerieren, aber nicht die Lederhaut als unterste Hautschicht.

Chancen dauerhaft zu heilen hat eine chronische Wunde nur, wenn auch die Grunderkrankung behoben wird. Dies ist Ziel der Kausaltherapie.

Chronische Wunden können auf verschiedenen Ursachen beruhen. In den überwiegenden Fällen verantwortlich für chronische Wunden sind die folgenden Grunderkrankungen:

• Chronisch-venöse Insuffizienz: Venenerkrankung bei der sich vereinfacht das Blut in den Beinen staut und nicht mehr schnell genug zum Herzen zurückfließt. In der Folge leidet die Nährstoffversorgung der Haut am Unterschenkel und ein Ulcus cruris venosum (venöses Beingeschwür) kann entstehen.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Arterielle Durchblutungsstörung am Unterschenkel – Gefäße verengen oder verschließen sich sogar (betroffen sind meist Bein- und Beckenarterien). Durch die Unterversorgung der Haut mir Nährstoffen und Sauerstoff entsteht schon bei leichten Verletzungen ein Ulcus cruris arteriosum (arterielles Beingeschwür).
• Dekubitus: Ein lokal begrenztes Druckgeschwür, das häufig durch andauernden Druck auf die Haut infolge von Immobilität des Patienten entsteht.
• Diabetes mellitus: Auch bei Stoffwechselerkrankungen wie zum Beispiel einem Diabetes mellitus besteht die Gefahr eines offenen Beines (Ulcus cruris). Hier tritt die Wunde allerdings oft am Fuß auf. Ärzte bezeichnen solche Wundbilder als diabetisches Fußsyndrom.

Chronische Wunden können noch weitere Ursachen haben, wie zum Beispiel Hautkrebs oder Metastasen anderer Tumore, Autoimmunerkrankungen wie die Vaskulitis (Entzündung kleinerer und mittlerer Gefäße) oder genetische Erkrankungen. Diese Krankheitsbilder treten allerdings vergleichsweise selten auf.

Unter der Lokaltherapie wird einerseits die optimale Wundversorgung entlang der Wundheilungsphasen verstanden. Ergänzend gehört hierzu aber auch die systemische Therapie, die alle Störfaktoren eindämmen soll, welche die Wundheilung beeinträchtigen können.

Die eigentliche Wundversorgung umfasst vor allem die Schritte:

• Wundreinigung (Débridement), um abgestorbenes Gewebe (Nekrosen), Fibrinbeläge und andere Zelltrümmer aus der Wunde zu entfernen. Das Débridement sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen und ist unabdingbar für die Wundheilung.
• Bekämpfung von möglichen Infektionen durch Antiseptika bzw. Antibiotika falls nötig.
• Verwendung von Wundauflagen, die eine feuchte Wundversorgung ermöglichen, sowie die Wundheilungsphase, anfallende Exsudatmengen und die Wundbeschaffenheit berücksichtigen.
• Wundbeobachtung und –dokumentation.

Bei der systemischen Therapie werden alle individuellen Faktoren des Patienten berücksichtigt, die eine Heilung stören bzw. fördern können. Berücksichtigung sollten vor allem folgende Faktoren finden:

• Medikamente, die vom Patienten eingenommen werden
• Alter des Patienten
• Schmerzempfinden
• Ernährung und Flüßigkeitshaushalt
• Kontinenzsituation – Katheter können zu wunden Hautstellen führen und unkontrollierrter Ausfluss die Haut stark reizen
• Mobilität und Beweglichkeit
• Psychische Verfassung
• Rauchen und Alkoholkonsum
• Vitamin- und Nährstoffmangel

Die herkömmliche, trockene Wundversorgung

Bis Anfang der sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts glaubte man, dass eine Wunde am besten heilt, wenn sie trocken bleibt und der Luft ausgesetzt ist. Der Vorteil einer trockenen Wundversorgung mit Pflastern und Kompressen: Sie enthalten keine feuchten Substanzen und sind daher in der Lage sehr viel Wundexsudat (Wundflüssigkeit) aufzunehmen. Daneben bietet sie Schutz gegen äußere Einflüsse und kann Träger von Arzneimitteln sein.

Die trockene Wundversorgung gibt es auch heute noch. Allerdings wird sie bei chronischen Wunden nur noch in ganz bestimmten Fällen eingesetzt, da sie zum völligen Austrocknen der Wunde führt. Hierdurch wird die Wunde in ihrer Heilung behindert. Ein Beispiel, bei dem auch bei chronischen Wunden noch die trockene Wundversorgung eingesetzt wird, ist der Einsatz von Mullkompressen, um trockene Nekrosen abzudecken. Doch ansonsten haben Studien und auch die klinische Erfahrung bewiesen, dass die „Trockenhaltung“ von tiefen und chronischen Wunden gravierende Nachteile mit sich bringt:

• Die Wunde trocknet aus und verzögert die Wundheilung.
• Der Verband klebt fest und verursacht Schmerzen beim Verbandwechsel.
• Es bildet sich vermehrt Schorf, der ebenfalls die Wundheilung verzögert.
• Keime können leichter eine Infektion verursachen.

Die moderne, feuchte Wundversorgung

Heutzutage steht die feuchte oder auch feucht-warme Wundversorgung im Fokus. Ein feuchtes Wundklima fördert die Heilung am besten, weil unter anderem:

1. neue Zellen schneller gebildet werden
2. ein feuchtes Wundklima den ph-Wert senkt und so das Eindringen von Krankheitserregern erschwert
3. Wundsekret aufgenommen wird und abfließen kann, ohne dass die Wunde austrocknet
4. Sauerstoff an die Wunde kommt und die Wunde „atmen“ kann

Moderne Wundauflagen unterstützen zusätzlich die einzelnen Heilungsphasen von Wunden und sind speziell auf sie abgestimmt:

• In der Reinigungsphase (Exsudation) sollen feuchte, saugfähige Auflagen Blut und Sekret aufnehmen.
• In der Reparaturphase (Granulation) sollen Wundauflagen die Zellneubildung fördern und nicht mit der Wunde verkleben.
• In der Wiederaufbauphase (Epithelisierung) sollen Wundauflagen die neue Oberhaut vor dem Austrocken, vor Wasser sowie vor Schmutz und Keimen schützen.

Die Anzahl der Wundverbände und Wundauflagen ist mittlerweile auch für Experten ziemlich unübersichtlich geworden. Doch trotz der vielen Produkte haben moderne Wundauflagen zwei gemeinsame Merkmale:

1. Sie halten die Wunde feucht
2. Sie wirken selbst wie ein Medikament

Sie werden daher auch als aktive bzw. interaktive Wundauflagen bezeichnet, weil sie heilungsfördernde Substanzen enthalten wie Kollagen, Hämoglobin, Wachstumsfaktoren, Silber oder Chitosan. Ein weiterer Pluspunkt spricht für feuchte Wundverbände: Sie müssen in der Regel erst nach einigen Tagen gewechselt werden, sofern die Wunde nicht infiziert bzw. infektionsgefährdet ist.

Für jede der drei Wundheilungsphasen existieren unterschiedliche Wundauflagen, die sich nach Verbandsmaterial in folgende Gruppen einteilen lassen:

• Hydrogele – halten den Wundgrund feucht. Abgestorbene, trockene Gewebeteile, Nekrosen und Beläge werden aufgeweicht und lösen sich. Sie bestehen aus hydrophilen Polymeren und sollten insbesondere bei nicht-infizierten, trockenen Wunden mit wenig Exsudation verwendet werden.

• Hydrokolloide – Stoffe nehmen Wundexsudat auf. Es bildet sich ein Gel, dass die Wunde feucht hält. Hydrokolloidverbände fördern die Granulation (Zellbildung).

• Alginate – quellen gelartig auf und haben eine hohe Saugfähigkeit. Dabei haben sie den Vorteil nicht mit der Wunde zu verkleben. Sie eignen sich besonders bei stark nässenden und tiefen Wunden.

• Polyurethanschaum - dient als Grundlage für Schaumstoff-Wundauflagen, die viel Wundflüssigkeit aufnehmen können. Geeignet für verschmutzte und stark exsudierende Wunden.

• Silberhaltige Wundauflagen - töten Bakterien ab. Eingesetzt werden sie entweder zur Vorbeugung einer Infektion oder bei bereits infizierten Wunden.