Reflexinkontinenz

Die Reflexinkontinenz ist die Folge einer neurogenen Detrusorhyperaktivität sprich Überaktivität des Schließmuskels der Blase. Sie ist 

• angeboren bei Fehlbildungen des zentralen Nervensystems (ZNS) und des Rückenmarks (zum Beispiel Spina bifida und Meningomyelozele), 
• erworben aufgrund von Rückenmarksverletzungen (zum Beispiel schwerer Bandscheibenprolaps oder Querschnittslähmung) oder 
• eine Folge neurologischer Erkrankungen (zum Beispiel Multiple Sklerose), Hirnleistungsstörungen (zum Beispiel Demenz, Alzheimer oder Parkinson), peripherer Neuropathien (zum Beispiel infolge eines Diabetes mellitus) oder nach Schlaganfall.

Der Urinabgang ist gestört durch Schädigung oder Erkrankung der Strukturen, die die Nervenimpulse aus Gehirn oder Rückenmark auf die Blase übertragen. Die Kontrolle über die willkürliche Blasenentleerung geht verloren. Willentlich lässt sich die Miktion weder einleiten noch unterbrechen. Unterschieden wird zwischen spinaler und supraspinaler Reflexinkontinenz. Die Folgen sind je nach Ort der Schädigung der Nerven unterschiedlich. Bei der spinalen Form, die die Folge einer Verletzung oder neurologischen Erkrankung des Rückenmarks ist, sind die Nervenverbindungen vom Rückenmark zum Gehirn unterbrochen. Die Blase kann nicht mehr willentlich geleert werden. Bei der supraspinalen Form sind Störungen der Hirnleistungen der Grund für einen Verlust der willentlichen Blasenkontrolle. Typische neurologische Erkrankungen, die mit Miktionsstörungen und einer Detrusorüberaktivität einhergehen, sind: Demenz, Alzheimer, Parkinson und auch Multiple Sklerose. Bei Patienten mit komplettem Querschnitt unterscheidet man in Abhängigkeit vom Ort des Defektes des Rückenmarks zwischen spastischer Blase, hyperaktiver Blase und schlaffer areflexiver Blase. Bei der spastischen Blase ist der äußere Schließmuskel trotz Entleerungsreflex angespannt, die Blase ist angespannt und der Druck steigt nach oben. Und damit kann es mittelfristig durch einen vesikorenalen Reflux (unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter in die Nierenbecken) zu einer Gefährdung der Nierenfunktion kommen. Bei der schlaffen Blase kommt es zu keinen Kontraktionen. Der Urin steht in der Blase und das Risiko für Infektionen steigt. 

Normalerweise erfolgt bei voller Blase über die Nerven eine Meldung an das Gehirn, dass eine Entleerung stattfinden muss. Diese kann dann willentlich gesteuert werden. Während der Entleerung entspannt sich der Schließmuskel, der Blasenauslass öffnet sich und der Urin kann abfließen. Gleichzeitig kommt es zu einer Anspannung des Blasenmuskels, so dass der Urin zusätzlich aus der Blase gedrückt wird. Nach der Entleerung spannt sich der Schließmuskel wieder an, die Harnröhre wird verschlossen und der Blasenmuskel entspannt sich. Eine Unterbrechung der Nervenbahnen zum Gehirn führt aber dazu, dass die Funktionen von Blasen- und Schließmuskel nicht mehr kontrolliert oder koordiniert werden können. Die Folge ist eine neurogene Blase/Reflexinkontinenz.

Symptome einer Reflexinkontinenz (neurogenen Blase) sind plötzliche unwillkürliche Blasenentleerungen in wechselnden Intervallen und unterschiedlichen Mengen, ohne dass vorher ein Harndrang verspürt wird. Man spricht auch von „unbewusster Inkontinenz“. Durch die Überaktivität des Schließmuskels kann es aber auch dazu kommen, dass der Urin in die Niere zurückgedrängt wird (vesikorenaler Reflux), was auf Dauer die Niere schädigt.

Ursache ist die Ausschaltung der zerebralen Kontrolle über den spinalen Miktionsreflex. Willentlich lässt sich die Miktion weder einleiten noch unterbrechen. Bei einem inkompletten Querschnitt kann die Sensibilität erhalten bleiben. 

Bei Verdacht auf eine neurogene Störung der Blasenfunktion ist eine Diagnostik in einem urologischen Zentrum mit dem Schwerpunkt „Neuro-Urologie“ zu empfehlen. Diese Zentren gibt es bundesweit. Die Basisdiagnostik ermittelt das Ausmaß und die Form der Harninkontinenz. Eine gezielte Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Urinuntersuchung und die Auswertung eines Miktionsprotokolls sind die ersten Schritte auf dem Weg zur richtigen Diagnose. 

• Im Rahmen der Anamnese ist es wichtig, Vorerkrankungen neurologischer, gynäkologischer oder urologischer Art sowie Voroperationen zu erfragen. Bedeutsam ist auch die Medikamentenanamnese, da viele Medikamente eine ganz spezifische Wirkung auf den unteren Harntrakt haben können. Auch die Sexualanamnese, das Abfragen der Stuhlfunktion, die Anzahl der Schwangerschaften und die Art der Geburten sind wichtig. 
• Bei der körperlichen Befunderhebung spielt die Untersuchung des Bauchraums eine entscheidende Rolle, daneben natürlich auch die vaginale und rektale Untersuchung. Die Blase und die umgebenden Organe werden abgetastet. Bei Frauen ist zusätzlich eine Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur und eine Spekulumeinstellung, bei Männern eine Abtastung der Prostata nötig. 
• Bei der Urinuntersuchung wird der Urin auf verschiedene Stoffe (rote und weiße Blutkörperchen, Eiweiß, Säuregrad, Zucker, usw.) untersucht. So kann der Arzt Hinweise auf mögliche Grunderkrankungen erhalten. 
• In einem Miktionsprotokoll wird über mehrere Tage die Aufnahme von Flüssigkeit und das Ausscheidungsverhalten protokolliert. So kann der Arzt einen Überblick gewinnen und eventuell Hinweise auf Muster bzw. Zusammenhänge bekommen. 

Neurologische Untersuchungen bei Reflexinkontinenz

Bei Verdacht auf eine Reflexinkontinenz sind zusätzliche neurologisch orientierte Untersuchungen wichtig: Dazu gehören eine Sensibilitätsprüfung, Muskelkraftprüfung, Test des Bizepssehnenreflex, des Achillessehnenreflex, des Patellasehnenreflex, des Babinski-Zeichens, des Analreflex, des Bulbocavernosusreflex, des Kremasterreflex und des Sphinktertonus. 

Weitergehende Untersuchungen bei Reflexinkontinenz

Die weitergehende Diagnostik erfolgt mittels apparativer Verfahren. Dazu gehören die Bildgebung des Harntraktes mittels Ultraschall und Röntgen, eine Prüfung der Harnblasenfunktion mittels Urodynamik und die Darstellung der Harnblase durch eine Blasenspiegelung. Diese Untersuchungen werden von Fall zu Fall individuell vorgenommen. 

• Restharnbestimmung
  Eine wichtige Untersuchung ist die Restharnbestimmung, das heißt die Messung der am Ende des Wasserlassens noch in der Blase verbleibenden Urinmenge. Die Restharnmenge kann mittels eines Einmalkatheters oder per Sonografie der Blase bestimmt werden. Eine genaue Kontrolle des Restharns ist wichtig, denn Restharn kann Blaseninfektionen und Blasensteine herbeiführen sowie bei einer Rückstauung auch eine Schädigung der Nierenfunktion (im schlimmsten Fall sogar Nierenversagen) verursachen.
• Urodynamik
  Die Urodynamik umfasst mehrere Tests (Harnflussmessung, Druckmessung der Blase, Druckprofil der Harnröhre) zur Beurteilung der Funktion von Blase und Harnröhre. Der Ablauf der Blasenentleerung, die Steuerung der Blase durch die Nerven und die in der Harnblase während des Wasserlassens herrschenden Drucke werden gemessen und beurteilt. Die Untersuchungen sind zwingend nötig, um die Art der neurogenen Blasenfunktionsstörung genau eingrenzen und die Behandlung spezifischer gestalten zu können. 
  Für die urodynamische Untersuchung wird ein dünner Messkatheter in die Blase geschoben, ein weiterer in den Enddarm. Die Blase wird nun mit einer Kochsalzlösung gefüllt. Es werden dann der Druck in der Blase, die Schließmuskelaktivität, der intrabdominelle Druck (Druck im Bauchraum) und auch die Beckenbodenaktivität bestimmt. Es werden die Dehnbarkeit, aber auch die Sensibilität der Blase gemessen, sprich wann verspürt der Patient den ersten Harndruck, wann einen starken, fast nicht zu unterdrückenden Harndrang und wann möglicherweise sogar Schmerzen durch die Kontraktion des Schließmuskels. Bei der sog. Video-Urodynamik werden parallel zu der Druckmessung Röntgenbilder der Harnblase und des Harntraktes angefertigt, welche die Arbeit des Beckenbodens und der Harnblase besser beurteilen lassen.
• Bildgebung
  Die Bildgebung der Nieren, der Blase, der Harnröhre und des Beckenbodens ist prinzipiell mittels Röntgen-, Ultraschall- oder Kernspinuntersuchung (MRT) möglich. Bevorzugt wird der Ultraschall (Sonografie) genutzt. Dieses Verfahren ist unkompliziert, nicht belastend und durchaus aussagekräftig. Es lassen sich damit Harnröhre, Blase, Symphyse und Scheide, eventuell auch Gebärmutter und Enddarm (Rektum) darstellen. Bei Verdacht auf eine Neurogene Blase bzw. Reflexinkontinenz geht es um die Beurteilung der Blasenwanddicke, der Niere und die Bestimmung des Restharns. Die Sonografie dient aber nicht nur der Diagnostik, sondern auch der Verlaufsbeobachtung und der Therapiekontrolle. Wichtig ist vor allem die Kontrolle der Restharnmenge und der Niere zum Schutz vor Folgeerkrankungen. 
  Röntgenverfahren wie die Zystografie (Darstellung der Harnblase) oder auch Miktionszysturethrografie (MCU, Röntgenkontrastuntersuchung von Blase und Harnröhre während der Blasenentleerung), das Infusions-Ablaufurogramm (AUG, Darstellung der harnableitenden Organe nach Einspritzen von Kontrastmittel) oder das retrograde Urethrogramm (Kontrastmittel wird „rückwärts“ – gegen die Flussrichtung – über die Harnröhre in die Blase gespritzt und diese sowie harnableitende Organe dann im Röntgenbild dargestellt) sind nicht bei jedem Patienten erforderlich. 
  Bei Patienten mit einer Neurogenen Blase können Kernspin (MRT)-Untersuchungen anstehen, um die Wirbelsäule und das Rückenmark genau zu beurteilen.
• Blasenspiegelung
  Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) dient bei neurogener Blase vor allem dem Ausschluss von Tumoren, Blasensteinen oder Entzündungen oder chronische Schleimhautveränderungen.

Die Therapie der Reflexinkontinenz bleibt neurourologischen Zentren vorbehalten, da es sich je nach neurologischer Grunderkrankung um sehr individuelle und komplexe Störungen des Harntraktes handelt. Oberstes Ziel einer Therapie ist – vor allem bei der spastischen Blase - der Schutz der Nieren, deren Funktion erhalten bleiben muss. Daher geht es bei der Inkontinenztherapie primär darum, eine vollständige Blasenentleerung zu erzielen und die Drücke im Harntrakt niedrig zu halten. Im Allgemeinen wird dazu die Blase regelmäßig – alle 4 Stunden - mittels Einmalkatheter geleert. In manchen Fällen ist es erforderlich, einen Dauerkatheter anzulegen. Ein weiterer Versuch ist es, die kutane Reflexmiktion zu trainieren. Dazu wird per Hand auf die Blase geklopft und dadurch ein Miktionsreflex ausgelöst. Unterstützend kann auch eine Elektrostimulation vorgenommen werden. 

Eine medikamentöse Therapie mit Tabletten, Pflastern oder Lösungen kommt vor allem bei spastischer Blase oder hyperaktiver Blase in Betracht. Ziel ist es, die Hochdruckblase in eine Niedrigdruckblase zu überführen. Eingesetzt werden dazu vor allem Anticholinergika wie Oxybutynin, Propiverin, Trospiumclorid, Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin oder Fesoterodin sowie Alpha-Blocker wie Phenoxybenzamin oder Tamsulosin. Auch Spasmolytika wie Dantrolen können eine Option sein. Bei einer schlaffen Blase steht die Nutzung von Einmalkathetern, die als Selbst- und Fremdkatheterismus durchgeführt werden kann, im Vordergrund. Zusätzlich ist hier eine Harnwegsinfektions-Prophylaxe wichtig. 

Beim überwiegenden Teil der Patienten führen diese Methoden zum Erfolg. Wenn die konservativen Maßnahmen jedoch keinen ausreichenden Effekt zeigen, sind interventionelle und operative Verfahren die nächste Möglichkeit. So kann eine Instillation von flüssigem Anticholinergikum oder auch Botulinumtoxin A in die Blase die unwillkürliche Kontraktion des Schließmuskels der Blase verhindern. Die Blase kann wieder Urin speichern und drängt ihn nicht in die Nieren. Allerdings kann die Lähmung des Muskels zu einem vermehrten Restharn führen, sodass die Patienten zusätzlich Einmalkatheter nutzen müssen. Eine weitere Option bei hyperaktiver Blase ist es, operativ einen Blasenschrittmacher einzusetzen. Dieser schickt – ähnlich wie ein Herzschrittmacher – elektrische Impulse an Nerven, die zum Beckenboden und Schließmuskel der Blase führen. Dadurch soll wieder eine Kontrolle der Blase hergestellt werden. Darüber hinaus gibt es weitere operative Verfahren wie zum Beispiel die Blasenaugmentation oder die sakrale Stimulation. Diese und weitere Möglichkeiten werden nach entsprechender Diagnostik und Beratung in speziellen Zentren angeboten.  Inkontinenzprodukte und Reflexinkontinenz: Neben Weiterentwicklungen bei Diagnose und Therapie hat es vor allem bei Inkontinenzprodukten enorme Fortschritte gegeben. Heutige moderne Inkontinenzprodukte sind in der Lage, den Betroffenen Sicherheit, Kontrolle und echte Lebensqualität zurückzugeben. Das große Angebot an verschiedenen Produkttypen und Varianten ist jedoch oft verwirrend. So gibt es z.B. nicht den einen Einmalkatheter, sondern verschiedenste Varianten, die sich in Beschichtung, Materialflexibilität, Katheterspitze, etc. unterscheiden. Wichtig ist, die Lösungen zu finden, die am besten auf die persönliche Situation passen. Gerne beraten wir Sie als erfahrene Inkontinenzberater kostenfrei & neutral über die Bandbreite an Möglichkeiten und stellen Ihnen unkompliziert Testmuster zur Verfügung!

• International Continence Society
  Besuchen Sie die Webseite: www.ics.org